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<スズケンDIアワー> 平成15年12月4日放送内容より スズケン

病態シリーズ(23)
胆管消失症候群


東京慈恵会医科大学 内科教授
戸田 剛太郎

先天性の胆管消失症候群

 分類はさまざまなものがありますが、大きく分けて先天性と後天性があります。

(資料2:「胆管消失症候群」)

 先天性の胆管消失症候群には肝内胆管閉鎖症があります。先天性の中に、肝外胆管閉鎖症を入れる場合もありますが、肝外胆管閉鎖症は単に肝外胆管のみでなく、肝内胆管も壊死炎症反応によって進行性に破壊され消失することから、胆管消失症候群の中に入れてもよいかと思いますが、肝外胆管の閉鎖があることから胆管消失症候群の範疇から多くの場合除かれています。
 肝内胆管閉鎖症には肝臓以外の臓器の病態に起因する症状、すなわち肝外症候を伴うものと伴わないものがあります。伴うものが、Alagille症候群です。特有の顔貌、肝動脈形成不全、閉塞、椎骨異常、胎生環がみられます。肝外症候を伴うもの、伴わないもの、いずれにおいても壊死炎症反応による進行性の小葉間胆管の破壊、消失がみられます。しかし、肝外症候を伴わないものは予後不良で約半数は肝硬変へと進展します。

後天性の胆管消失症候群

 後天性の胆管消失症候群には、まず移植肝にみられる胆管炎があります。これには、急性拒絶反応の際にみられるものと慢性拒絶反応の際にみられるものがありますが、急性拒絶でみられるものは可逆性であるのに対し、慢性拒絶でみられるものは不可逆性です。したがって、慢性拒絶における胆管消失は再肝移植の対象となります。胆管細胞を標的とした免疫反応が胆管障害の原因ですが、同時に存在する肝動脈の内膜炎も胆管障害の原因と考えられます。GVHDでみられる胆管消失はドナーのT細胞によるレシピエント胆管細胞に対する攻撃によって起きています。
 原発性胆汁性肝硬変、原発性硬化性胆管炎も胆管消失症候群に含まれます。原発性胆汁性肝硬変(primary biliary cirrhosis以下PBC)患者は女性に多く、慢性の非化膿性破壊性胆管炎により小葉間胆管、隔壁胆管が減少、消失する慢性の胆汁うっ滞症です。慢性非化膿性破壊性胆管炎は胆管増生期、瘢痕期を経て肝硬変になります。すなわち、肝硬変は慢性の非化膿性破壊性胆管炎の終末像ですから、本当は胆管炎のほうが命名としてはいいのですが、習慣的にPBCが使われています。PBCにおける胆管炎の機序は自己免疫と言われており、門脈域には著しい単核球の浸潤がみられます。また、interface hepatitisもみられ、自己免疫性肝炎と区別しにくいこともあります。他の胆管消失症候群との鑑別は抗ミトコンドリア抗体の測定によって行います。PBCでは90%以上が本抗体陽性です。治療として、第1選択薬はウルソデオキシコール酸です。原発性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis、以下PSC)はPBCと異なり、男性患者のほうが多く組織像も異なります。PSCでは障害される胆管は肝内胆管に限らず、肝外胆管も障害されます。
 PSCは、どの部位の胆管が障害されるかによってlarge duct PSCとsmall duct PSCに分けられ、small duct PSCでは肝内小胆管のみが障害されるPSCです。一方、large duct PSCは肝外、肝内胆管共に障害されることがあります。large duct PSCは画像検査で診断されますが、small duct PSCは肝生検によって診断されます。組織像は胆管の破壊ではなく、胆管周囲炎で胆管周囲に同心円状(層状)の線維増生がみられ、線維増生によって胆管が閉塞する像がみられます。高用量のウルソデオキシコール酸が奏功することもありますが、多くの場合無効で進行性の慢性胆汁うっ滞像を呈し、終末像は肝硬変で治療法としては肝移植しかありません。しかし、最近ステロイドが有効なPSCが存在することが明らかにされ、autoimmune PSCと呼ばれています。しばしば膵病変を伴うことが特徴です。肝サルコイドーシスで肉芽腫性胆管炎を伴うことがあります。PBCとの鑑別はなかなか困難です。しかし、抗ミトコンドリア抗体が鑑別のための指標になることがあります。
 特発性成人型胆管減少症は小児の胆管減少症の成人型と考えられています。臨床的には繰り返す反復性の黄疸で良性反復性肝内胆汁うっ滞症とよく似ています。胆管消失症候群には虚血で起きてくるものもあります。胆管細胞は肝細胞と異なり、動脈で栄養されています。そのため動脈虚血に弱く、肝障害が起きないにも関わらず、胆管障害が起きてくることもあります。よくみられるのは肝移植の後で動脈吻合部の狭窄、血栓でみられることがあります。上行性細菌感染による胆管消失症候群もあります。AIDS、先天性免疫不全症でみられます。


提供 : 株式会社スズケン


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