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<スズケンDIアワー> 平成20年3月27日放送内容より スズケン

DI実例集(159)日本医療機能評価機構の紹介と医療事故について


東京慈恵会医科大学附属病院薬剤部医薬品情報室 室長
北村 正樹

icon 製剤の総量と有効成分の誤認例

 製剤の総量と有効成分量の誤認について、この医療安全情報では抗てんかん薬バルプロ酸ナトリウム製剤を取り上げています。バルプロ酸ナトリウム40%製剤1.25g分2朝夕の処方(有効成分量500mg)を有効成分量1250mgと誤認した事例です。

誤認した事例A

 この事例では、処方意図として有効成分量500mgと製剤総量1250mgは、バルプロン
酸ナトリウムの1日常用量(400〜1200mg、年齢と症状により適宜増減)のほぼ範囲内に合致していたこともありチェック機能が働かなったことが大きな要因として考えられます。この事例では、処方に関する記載方法を確立し、量の記載が有効成分か製剤であるか付記することが改善策として挙げられています。
 ヒューマンエラーは必ず起こるものといえますが、限りなくゼロに近づけることは可能であり、さらには医療界全体として組織的にはゼロにすることも可能ではないでしょうか?具体的には、先ほどのインスリン製剤に事例でもいえることですが、行政や製薬会社による法的手段を含めた表示名称の改善、医療機関側でのハード面(処方オーダ、医薬品個々のバーコード確認など)、さらにソフト面では投与する医療従事者の複数での確認(医薬品の確認のための復唱など)の手段が考えられます。特に、医薬品の確認では真のチーム医療がおこなわれていれば問題なくできることでしょう。     
 その意味でも、日常診療では常に個々の患者治療を目的に医療従事者間の密なる連携を保つようにしたいものです。

 

提供 : 株式会社スズケン

      

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